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10/01/2002

17/01/2002

24/01/2002

31/01/2002

14/03/2002

21/03/2202

Reunião Clínica da Disciplina de Urologia

Escola Paulista de Medicina

10/01/02

Dr. Roberto Mesquita-R3 e Dr. Homero Arruda

 

Caso 1. Câncer de Pênis (Dr. Fabiano – R4).

Paciente de 57 anos, refere lesão peniana de crescimento progressivo há cinco meses. Antecedentes: diabetes mellitus e hipertensão, nega DST. Ao exame físico: tumor vegetante, de 3 cm, no sulco balanoprepucial à direita e linfonodos inguinais palpáveis bilateralmente, móveis e não endurecidos. Foi realizado biópsia que revelou carcinoma espinocelular (CEC). Procedeu-se à penectomia parcial com 2 cm de margem e o resultado anatomopatológico foi CEC moderadamente diferenciado, de 2,5 x 1,5 x 1,0 cm, margens cirúrgicas livres e infiltração perineural. Dr. Roberto-R3 sugere antibioterapia e observação dos linfonodos inguinais por dois meses. Lembra que o risco de metástase é maior nos casos de invasão microvascular, invasão de corpo cavernoso e neoplasias de alto grau. Prof. Srougi ressalta que nesses casos deve-se indicar a linfadenectomia inguinal bilateral, mesmo na ausência de linfonodos palpáveis. O paciente fez uso de antibiótico por dois meses e os linfonodos não eram palpáveis ao final do tratamento. Após quatro meses houve aumento dos linfonodos inguinais bilateralmente e foi indicada linfadenectomia. A incisão foi realizada a 2 cm da prega inguinal e a dissecção conteve-se aos limites definidos pelo ligamento inguinal, músculos sartório e adutor magno, com exposição dos vasos femorais e ligadura da veia safena. O músculo sartório foi desinserido e rodado medialmente, a fim de cobrir os vasos femorais, e fixado ao ligamento inguinal. O resultado da peça foi metástase linfonodal por CEC. Dr. Fabiano-R4 lembra que se deve pesquisar acometimento de linfonodos ilíacos e, se presente, indica-se quimioterapia. Prof. Srougi comenta o fluxograma do tratamento do câncer de pênis: ausência de linfonodos palpáveis – observação por dois meses, se positivos, indica-se linfadenectomia, se negativos sem fatores de risco, observa-se, se negativos com fatores de risco, também está indicada a linfadenectomia. Nos casos de linfonodos ilíacos acometidos a sobrevida em cinco anos é praticamente zero e a quimioterapia é discutível. Dra. Kátia (Patologia) indaga a alternativa da punção aspirativa dos linfonodos inguinais. Prof. Srougi explica que esse procedimento falha em 30% a 40% dos casos. Outros métodos como linfocintigrafia e biópsia do linfonodo sentinela também apresentam índices de insucesso.

 

Caso 2. Rim Intratorácico (Prof. Macedo).

Criança de seis meses apresentou há dois meses quadro de febre e ausculta de pneumonia à direita. Dr. Roberto (Radiologia) comenta a radiografia simples de tórax: densidade de parênquima bilateral, principalmente à direita, com condensação anterior em lobo inferior e as hipóteses são broncopneumonia ou massa em hemitórax direito. A criança foi tratada com eritromicina por sete dias e evoluiu satisfatoriamente e a radiografia de controle revelou efeito de massa irregular em hemitórax direito, com melhora da condensação, principalmente à esquerda. Foi realizado tomografia de tórax que mostrou massa sólida heterogênea, extrapleural e provavelmente parietal, em hemitórax direito. A fase com contraste solucionou o caso, revelando que a massa tratava-se de um rim ectópico, com perfeita delimitação do parênquima e sistema excretor. Prof. Macedo explica que o rim intratorácico é a forma mais rara de ectopia renal e situa-se supra diafragmático, devido ao fechamento precoce dos folhetos diafragmáticos. A maioria dos casos não necessita intervenção, apenas seguimento.

 

Caso 3. Complicação da Cirurgia de Sling (Dr. Márcio – Est. HBP).

Paciente feminina, 81 anos, foi submetida à cirurgia com colocação de sling com faixa sintética, em outro serviço, em julho de 2001. Após 48 horas foi re-operada, por persistência da incontinência. Evoluiu no pós-operatório com urgência, perdas de urina em grande quantidade, sem esforço e infecção urinária de repetição. Ao exame físico a uretra encontrava-se alta e fixa. Prof. Bruschini ressalta que a interpretação de incontinência foi precipitada, pela precocidade em retirar a sonda. O Consenso Mundial de Incontinência sugere que o estudo urodinâmico deve ficar a critério do médico, mas é obrigatório na indicação cirúrgica e; que é um exame muito útil na diferenciação de condições que mimetizam a incontinência urinária de esforço (IUE) verdadeira. Prof. Srougi aponta as diferenças clínicas entre a IUE e a instabilidade vesical: na primeira a perda é desencadeada pelos esforços, não se acompanha de urgência, nictúria ou perdas noturnas e o volume de perda é grande comparado com a instabilidade. Prof. Srougi aponta as possíveis etiologias para o quadro de perdas no pós-operatório: persistência da IUE, instabilidade vesical e lesão esfincteriana. Prof. Bruschini comenta que a primeira questão a ser levantada deve ser acerca da indicação cirúrgica na primeira intervenção. O primeiro estudo urodinâmico mostrava capacidade vesical, micção e sensibilidade normais, ausência de contrações vesicais involuntárias (CVI) e perdas abaixo de 60 cm H2O (IUE grave). O segundo exame, três meses após a cirurgia, revelou perdas praticamente ausentes à tosse, desejo miccional precoce (100 ml), CVI com urgência e perdas a partir de 100 ml e ausência de resíduo. Dr. Fabiano-R4 levanta a hipótese de corpo estranho intravesical com o fio do sling ou, erosão da faixa sintética para o interior da bexiga e indica cistoscopia. Ao exame foram visibilizados dois fios de prolene e tela no interior da bexiga. Prof. Srougi explica que a dica para se remover o fio, é a utilizar uma pinça de Kelly por fora do cistoscópio, para fixar o fio, que é cortado com a faca de Sachs.

 

Caso 4. Câncer de Próstata Avançado (Prof. Ortiz).

Paciente de 51 anos, em 1997 apresentava PSA 76, próstata de 50 g, com nódulo de 1 cm ao exame retal digital e biópsia que revelava adenocarcinoma Gleason 7 (6+/6), infiltração perineural e embolia capilar. Prof. Srougi ressalta que casos com PSA maior que 30 e infiltração perineural provavelmente constituem doença extraprostática. O melhor esquema terapêutico seria hormonioterapia por quatro meses, seguido de radioterapia e hormonioterapia por mais três anos. O paciente foi submetido, em outro serviço, à prostatectomia radical e o resultado anatomopatológico foi adenocarcinoma Gleason 9, margens cirúrgicas positivas, infiltração de vesículas seminais e linfonodos. O PSA após a cirurgia era 30 e fosfatase ácida prostática 2,2. Dra. Kátia (Patologia) enumera os vários fatores de mau prognóstico – alto Gleason, margens, vesículas, linfonodos acometidos e ressalta a importância da infiltração perineural. Prof. Srougi lembra que a hormonioterapia controla a neoplasia por aproximadamente três anos. O paciente optou pelo bloqueador periférico, a fim de manter a potência sexual. Três meses após, o PSA era 28 e foi optado pelo uso de análogo de LHRH e o PSA, após três meses, caiu para 11, quando, então, foi associado Ronvan e o PSA caiu para 0,4, após três meses. Prof. Srougi lembra que o PSA alcança seu nadir inferior em 12 meses após a radioterapia e em seis a nove meses após a hormonioterapia. A associação análogo de LHRH e estrógeno parece irracional, já que ambos atuam no eixo hipotálamo-hipofisário, no entanto, o estrógeno possui uma ação citotóxica direta sobre o tumor. Após oito meses o PSA era 2 e o novo esquema optado foi análogo com Androcur e o PSA elevou-se para 7,7 após seis meses. A seguir, o paciente, por conta própria, voltou a usar análogo associado a Ronvan e o PSA, em três meses, caiu para 3,7. Nesta época o paciente foi re-estadiado e ao toque retal notou-se nódulo de 1 cm na loja prostática e a biópsia revelou apenas tecido conjuntivo. Ele foi submetido à tomografia abdominal, por diverticulite, e incidentalmente foram diagnosticadas duas massas pélvicas de 3 e 4,8 cm. Foi indicado radioterapia pélvica e após três meses o exame de imagem de controle revelou massa residual de 1,2 cm e o PSA encontrava-se em 0,2. A hormonioterapia foi suspensa e após três meses o PSA estava inalterado e a testosterona era 15. Prof. Srougi explica que após seis meses do término do tratamento endócrino do câncer de próstata, 50% dos pacientes ainda têm testosterona em níveis de castração e alguns os mantêm por até um ano e meio. A evolução deste caso foi atípica, porém favorável ao paciente.

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