EVITANDO COMPLICAÇÕES EM URETEROSCOPIA

Dr. Arnaldo Fazuoli

As indicações básicas para a ureteroscopia são a presença de cálculo ureteral, hematúria unilateral, tumor da via excretora e corpo estranho, como fragmento de cateter.

De preferência em relação ao cálculo ureteral deve ser indicada no cálculo distal até os vasos ilíacos.

Os cálculos ureterais médios e altos devem ser manipulados só após muita experiência em endourologia.

A indicação para a ureterolitotripsia endoscópica corresponde a 20% dos casos de falha da litotripsia extra corpórea.

O cuidado principal no pré-operatório é a execução da urografia excretora para estudo do trajeto e anatomia do ureter.

No dia do procedimento, no caso de cálculo ureteral deve ser realizado um Rx simples de abdome.

A posição do paciente para a ureteroscopia é a posição de litotomia, sendo que o membro inferior contra lateral ao ureter a ser manipulado, deve ser elevado e colocado levemente para trás.

A primeira medida fundamental para o procedimento é a passagem de fio guia teflonado, 0,38 de ponta reta e curta.

A passagem do fio guia deve ser feita com cuidado, e se não ultrapassar o cálculo, deve-se passar um dilatador ureteral número 6 para deslocar o cálculo e a seguir passa-se o fio guia entre o cálculo e o ureter.

Uma vez passado o fio guia procede-se à dilatação do ureter distal que é realizada com dilatador flexível número 6 até número 10 e a seguir passagem de balão ureteral 7 Fr insuflado durante alguns minutos.

A dilatação ureteral pode ser dispensada quando se utiliza ureteroscópio número 7,5 em 80% dos casos.

Para a passagem do ureteroscópio flexível há necessidade de dilatação ureteral.

A passagem do ureteroscópio é feita a seguir sob visão direta, mantendo-se a camisa do cistoscópio em situ, seguindo o fio guia que endireita e orienta a passagem do instrumento.

Se ocorrer alguma cintura no ureter o balão deve ser reinsuflado, transpondo o estreitamento por 10 minutos, até que a cintura do ureter tenha desaparecido.

Pode-se negociar a passagem de um ureteroscópio de número 9,5 a 11,5 Fr através de uma pressão judiciosa do ureteroscópio na área do estreitamento.

Nunca exercer uma pressão maior do que a resistência do tecido ou tentar passar o aparelho quando o calibre do ureter for menor que o diâmetro do mesmo, havendo perigo de esgarçamento do tecido.

Manter o fio guia no ureter e passar o aparelho abaixo do mesmo, pois a sua presença estira o ureter facilitando a sua passagem.

Na maioria das vezes não há necessidade de um segundo fio guia para facilitar a passagem do instrumento e raramente há necessidade de meatotomia ureteral.

Ao se aproximar do cálculo há edema local que deve ser negociado com cuidado.

Ao se identificar o cálculo, na maioria das vezes, nós preferimos a litotripsia em situ quando este está fixo.

A quebra do cálculo pode ser efetuada com litotritor ultrassônico ou com o litotritor pneumático.

A colocação do Probe deve ser feita sempre sob visão direta sobre o cálculo e a pressão deve ser adequada, para evitar perfuração da parede ureteral.

Quando se conseguir fragmentar o cálculo em 2 ou 3 partes de mais ou menos 5mm, estes poderão ser extraídos com pinças Perez-Castro de 2 dentes.

Quando o cálculo inicialmente está livre no ureter pode ser extraído intacto com a passagem de sondas de Dormia.

Se ao tracionar o Dormia o cálculo permanecer fixo, não forçar, pois poderá ocorrer a ruptura do ureter.

Nestas circunstâncias parar o procedimento e efetuar a litotripsia com o cálculo fixo na cesta do Dormia.

Ao terminar o procedimento, fazer a colocação de duplo Jota ou outro cateter ureteral por 48 horas, pois a maioria dos pacientes queixam-se de dor devido a edema ureter distal.


COMPLICAÇÕES DA URETEROSCOPIA

    As complicações da ureteroscopia podem ser classificadas em agudas e crônicas.

    Muitas complicações são relatadas devido ao acesso inadequado. Outras vezes acontece que o operador faz uso de aparelho não apropriado para o caso.

    Outra fonte de complicações na ureteroscopia é a falta de uma avaliação realística daquilo que é possível de ser conseguido com a ureteroscopia.


COMPLICAÇÕES AGUDAS:

    Perfuração = 7,2 %
    A perfuração com fio guia ou o Probe não é incomum, porém de pouca importância.

    A perfuração com o ureteroscópio 11,5 Fr pode ser um problema significante, particularmente se outras manipulações posteriores causarem um aumento do orifício inicial.


TRATAMENTO: - Duplo Jota

    Se o cálculo se perdeu fora da perfuração causa pouca importância clínica, uma vez que o defeito é reepitelizado.

    Extravazamento:
    Um grande extravazamento raramente ocorre no momento da ureteroscopia, a menos que haja um grande defeito na parede ureteral.


TRATAMENTO: - Colocação de Duplo Jota

    Sangramento = 1,2%

      É muito raro. Pode haver sangramento suficiente para impedir a visão, e quando esta é impossível, parar o procedimento.

    Avulsão ureteral = 0,1%

      Quando há avulsão do ureter por várias razões, colocar um duplo Jota. Porém, não é a solução para o problema, pois o paciente requer uma uretero-cisto-neostomia e esta deverá ser realizada de imediato.

    Complicações no P.O. imediato:

      Febre - muitos pacientes têm febre leve após a ureteroscopia e em 20%, em torno de 38° C. A verdadeira sepse é muito incomum.
      A cistite ocorre em 5,6%. A bacteremia em 0,3 % e a sepse em 0,3%.

      Dor: a dor no pós-operatório imediato pode ser secundária a um duplo Jota mal tolerado, mal colocado, ou quando a sonda se deslocou, ou quando o cirurgião não colocou nenhum cateter. A dor é devida a edema da junção vésico-ureteral, ou fragmento de cálculo.

    Complicações no P.O. tardio: Crônicas

      Estreitamento: É esperado em torno de 1 a 2 % dos pacientes em função não da ureteroscopia em si, mas da dilatação ureteral ou quando o paciente não recebeu cateter após o procedimento.

      Este estreitamento pode ser manipulado por dilatação com balão, ou ureterotomia ou com uso de eletro-incisão-balão.


FONTES DE ENERGIA

    A fonte de energia usada na litotripsia pode ser fator gerador de complicações.

    A fonte eletrohidráulica baseia-se no princípio de que gera uma faísca elétrica, que no meio aquoso gera uma bolha de cavitação e forma uma onda de choque. Esta fonte tem como limitação a possibilidade de lesão térmica.

    A fonte de ultra-som baseia-se no princípio da conversão de energia elétrica em energia acústica cujas vibrações são transmitidas por uma haste, metálica oca, até o cálculo levando à fragmentação do mesmo. Como o Probe é muito longo a intensidade da vibração é menor, quebrando o cálculo com mais dificuldade, podendo haver a necessidade de pressão maior sobre o cálculo, com perigo de perfuração.

    O litotritor Balístico Pneumático mostra alta eficácia e baixo índice de complicações. Aparentemente a fonte balística pneumática é mais potente que as demais, sendo eficaz em casos de cálculo de cistina.

    As complicações são de pequena monta, porque esta fonte não gera qualquer tipo de energia térmica, nem ondas de choque.

    A única possibilidade de complicação é a perfuração da via excretora com o Probe que no caso do ureter são de baixo calibre (2.4, 3 ou 6 Fr).

    Estas complicações são mais devidas à ureteroscopia em cerca de 2% do que ao próprio Lithoclast.

    A energia por Laser é bastante difundida nos Estados Unidos. Apresenta boa efetividade, baixo índice de complicações, com a vantagem de ser utilizada em aparelhos flexíveis. O índice de sucesso é de 96% de fragmentação com o Laser Candela e 2% de complicações (perfurações devida à alta energia ou lesão pela cesta de Dormia).

    Concluindo, a adição de ureteroscópios de menor calibre e semi-rígidos, como também novas fontes litotripsia endoscópica tornaram a ureteroscopia mais fácil e de baixo risco. Para termos acesso ao ureter com aparelhos convencionais é necessária a dilatação seqüencial do ureter distal em 86% dos casos.

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Volume 1 - 3ª Edição, Julho-Setembro, /1997
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