Cólica Renal

Roberto Kiehl (1) e Valdemar Ortiz (2)

1.Pós graduando em Mestrado

2.Professor Associado da UNIFESP-EPM

Introdução

A dor aguda proveniente do trato urinário superior, chamada de cólica renal, é uma das urgências urológicas mais freqüentes, exigindo do especialista, ou do plantonista em unidades de emergência, diagnóstico rápido e preciso além de terapêutica eficiente. A cólica renal é resultado de obstrução aguda do ureter em qualquer de suas porções, desde a junção uretero-piélica (JUP) até o meato ureteral. A obstrução à drenagem ureteral causa imediata elevação da pressão intraluminar da pelve, com consequente dilatação aguda e dor.

Diagnóstico

O quadro clínico é de dor lombar em cólica, muito intensa, com irradiação ântero-inferior que pode atingir o hipogástrio ou os genitais. Estas características, podem variar de acordo com a posição da obstrução, sendo mais comuns naquelas do terço proximal do ureter. Quando a interrupção ao fluxo urinário ocorre no terço distal, a cólica pode iniciar-se na fossa ilíaca ipsilateral e irradiar-se no sentido ântero-inferior e/ou póstero-superior, e provocar sintomas irritativos vesicais como disúria, polaciúria e sensação de resíduo pós-miccional

Uma característica marcante da cólica ureteral é a grande intensidade da dor e a falta de fatores de melhora ou piora. Apesar de intermitente, os ciclos de dor não respeitam um padrão de aparecimento, sendo geralmente inesperados, deixando os pacientes agitados e irritados. Náuseas e vômitos estão freqüentemente associados aos episódios mais intensos de cólica nefrética, independentemente do ponto de obstrução, em conseqüência aos reflexos viscero-viscerais renointestinais. Num grande número de pacientes também podem ser observados sintomas de descarga adrenérgica como palidez cutânea, sudorese e taquicardia.

O exame físico revela dor abdominal difusa com pontos de maior intensidade, de acordo com a posição do cálculo. Obstruções ao nível do ureter proximal provocam maior sensibilidade à palpação do hipocôndrio ipsilateral, enquanto obstruções do ureter terminal tornam as fossas ilíacas as regiões mais dolorosas. A punho-percussão lombar da loja renal é geralmente muito dolorosa e deve ser realizada delicadamente, com intensidade progressiva. Este achado não identifica o ponto de obstrução porque é secundário à dilatação da cápsula renal que ocorre independentemente da região ureteral acometida.

Os exames subsidiários não são indispensáveis para determinar um diagnóstico de cólica renal em pacientes com quadro clínico exuberante. Podem ser mais úteis no planejamento terapêutico. Na análise do sedimento urinário geralmente se identifica grande quantidade de eritrócitos, principalmente quando o agente causador da obstrução ureteral for um cálculo ou um coágulo. Habitualmente, não há leucocitúria significativa e a urocultura não apresenta crescimento de microorganismos. A radiografia simples de abdome pode ser útil na identificação de imagens radiopacas no trajeto das vias urinárias que possam corresponder a cálculos urinários obstrutivo, porém sua sensibilidade, num atendimento de urgência, é de apenas 50%.

A ultrassonografia abdominal pode identificar dilatação do sistema pielocalicial e/ou do ureter , visibilizar o cálculo (caso esteja no ureter proximal ou terminal), além de avaliar outras estruturas para o diagnóstico diferencial, como trompas, ovários, vesícula biliar e apêndice cecal.

Em alguns casos, pode permanecer dúvida diagnóstica mesmo com a associação destes métodos de imagem. A Urografia Excretora pode contribuir tanto para a confirmação de obstrução ureteral quanto para a determinação da sua localização. Um dos principais sinais urográficos de obstrução ureteral é o retardo para excreção do meio de contraste do lado acometido em relação ao contralateral. O local da obstrução pode ser identificado como uma falha de enchimento da luz ureteral, geralmente com dilatação da via excretora à montante, ou como um ponto de interrupção à progressão do meio de contraste. A Urografia Excretora, porém, não é adequada para o diagnóstico de obstrução ureteral quando realizada no momento da cólica nefrética. A queda pronunciada da taxa de filtração glomerular e elevação das pressões intraluminares, reduzem a eliminação do meio de contraste no lado acometido, caracterizando o diagnóstico de exclusão renal, sem realmente avaliar as condições da via excretora, o grau de obstrução ou sua localização.

A Tomografia Computadorizada Helicoidal de Abdome surgiu como método mais sensível que a Urografia Excretora na detecção de cálculos ureterais obstrutivos ou não. Quando realizada sem contraste endovenoso, é capaz de identificar pequenos cálculos ureterais, mesmo durante os períodos de cólica renal mais intensos. Esse método de imagem, deve ser sempre utilizado quando há dúvida diagnóstica.

Tratamento

O tratamento da cólica renal visa o alívio imediato da dor. A desobstrução urinária, e remoção do agente causador estará indicada de acordo com os resultados dos exames de imagem.

A utilização de antiespasmódicos e analgésicos à base de hioscina e dipirona, por via endovenosa podem reverter quadros intensos de dor e são recomendados como medida inicial do tratamento devido ao seu rápido efeito analgésico.

A associação de antiinflamatórios não-hormonais, pela via intramuscular, pode colaborar no controle da dor, e manter um efeito analgésico mais duradouro.

Em pacientes com cólicas refratárias às medicações acima, podem ser prescritos analgésicos opióides (derivados da meperidina) por via intramuscular ou endovenosa em soluções decimais.

Quando os episódios de cólica são muito freqüentes, obrigando os pacientes a procurar unidades de emergência várias vezes no mesmo dia, é recomendável internação hospitalar para o controle da dor por terapêutica endovenosa contínua. Nessas situações, a aplicação endovenosa de solução salina a 0,9% associada a doses maiores de hioscina e dipirona, além de antieméticos, costuma trazer alívio da dor. Os antiinflamatórios não hormonais, pela via IM ou EV, e a solução decimal de meperidina podem ser acrescentados em intervalos regulares, se necessários.

Em raros casos refratários à terapêutica acima, pode ser realizado cateterismo ureteral para desobstrução e alivio das dores.

Após a obtenção do controle da dor, devem ser realizados os exames subsidiários para o planejamento terapêutico. A litotripsia extracorpórea é eficiente no tratamento da maioria dos cálculos ureterais. Alguns pacientes, com cólicas persistentes por longos períodos, podem ser submetidos à ureterolitotripsia endoscópica para resolução imediata da obstrução.

Em situações especiais, quando não é possível a remoção do agente obstrutivo, a utilização de catéter de "duplo J" é excelente no alívio da dor. Em pacientes gestantes, que não devem receber medicação opióide nem realizar exames contrastados ou com radiação ionizante, a colocação de catéter de "duplo J" alivia a dor e posterga a retirada do agente obstrutivo para depois do parto.

Algoritmo Para Cólica Renal

Algoritmo para cólica renal


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Volume III - 6ª Edição: Julho/Setembro, 1999
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